ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг 
	В КУВО "УСЗН Острогожского района"	
	(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского 
городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)	

№ ___________ от ____________

Заявитель		
	(фамилия, имя, отчество заявителя)	
Представитель		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)	

Дата рождения   	
СНИЛС   	
Тел.   	
Адрес электронной почты 	

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия и номер документа 		Дата рождения	
	
Кем выдан 		Место рождения	 	
Адрес регистрации по месту жительства на территории Воронежской области _______________ ________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории Воронежской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Воронежской области) 	
Сведения о представителе
Вид представителя    _____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)   	
Дата рождения    	
СНИЛС       	
Тел.  	
Адрес электронной почты 	

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия и номер документа 		Дата рождения		
Кем выдан 		Место рождения		

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан _______________________________
(указать льготную категорию)
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию ________________________
Срок действия льготной категории   	

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг

Вид жилого помещения		
Номер лицевого счета		
Кем является заявитель		
Сведения о правообладателе жилого помещения		
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Дата рождения		
СНИЛС		
Кем является правообладатель жилого помещения		
Кадастровый номер жилого помещения		
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения	
Наименование документа		
Номер документа		
Дата выдачи документа		
Орган, выдавший документ		
Сведения о договоре найма жилого помещения	
Наименование документа		
Номер документа		
Дата выдачи документа		
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма		
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма		
Вид отопления		

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о назначении денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг
№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей – номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
1							
2							
Компенсацию прошу направить в 
	Реквизиты	
Почта	адрес получателя 	
Банк	данные получателя средств 
корреспондентский счет 
номер счета заявителя 	
Результат предоставления услуги хочу получить*
В бумажном виде	
	в многофункциональном центре		
		(указать адрес)	
	в органе, принимающем решение		
В электронном виде	
	в личном кабинете единого портала	
К заявлению прилагаю следующие документы
№ п/п	Наименование документов	
1		
2		
3		
4		
	Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на).
	Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и Федеральным законом «О персональных данных».
* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

Дата      ________________                                                                  Подпись заявителя _____________.